Le teorie del dolore

Negli anni la definizione del dolore ha avuto un’evoluzione, dalla teoria cartesiana siamo giunti ad oggi a dichiarazioni più moderne da parte della neuroscienza che ci permettono di avere una conoscenza più profonda su cosa realmente rappresenti in noi il termine dolore. La teoria cartesiana “dell’uomo macchina” nasce nel 1664 la quale è stata ed è tutt’ora un modello di riferimento della medicina e della medicina del dolore. Per Cartesio c’erano dei recettori specifici (del dolore) che, se attivati da uno stimolo tattile, permettono attraverso una trasmissione midollare di raggiungere il centro del dolore del cervello, ovvero il talamo. In qualche modo la risposta del dolore, secondo Cartesio, era proporzionale all’entità del danno. Questa teoria è considerabile in un dolore in fase acuta, post traumatico o post lesione. Tuttavia questo teorema viene ancora utilizzato anche nei casi di dolori persistenti (cronico) dove sappiamo che questo tipo di condizione, tra danno al tessuto e dolore, in realtà è meno lineare e non tiene in considerazione di aspetti psicologici, sociali e comportamentali che caratterizzano l’esperienza del dolore. Per cui questa teoria ha dei grossi limiti seppur sia stata la prima a riconoscere la trasmissione nocicettiva (dolore).

Una teoria successiva e più recente risale al 1965 quando Melzack e Wall, due dei massimi esperti nel dolore, crearono la teoria del Cancello. La teoria del cancello sosteneva che il sistema del dolore fosse diffuso in tutto il midollo spinale e nel cervello, il quale non poteva più essere considerato come un relais passivo, ma agiva controllando attivamente i segnali dolorosi percepiti. La teoria basava le sue deduzioni sull’interazione e modulazione reciproca che avviene tra le fibre nervose dolorifiche e quelle non dolorifiche, in particolare le afferenze tattili. Sappiamo infatti che entrambe le fibre convergono su un unico neurone, detto neurone di proiezione o neurone T, il cui compito è quello di proiettare i segnali fino ai centri superiori. La capacità di questi neuroni di trasmettere un segnale è fortemente influenzata, a sua volta, dalle attività degli interneuroni inibitori.

La teoria del gate control gettò le basi per una concezione più unitaria e articolata del dolore, riconoscendo al sistema nervoso centrale un ruolo attivo nella modulazione dei segnali nervosi. L’elemento nuovo che caratterizzava questa teoria risiedeva nella plasticità del nostro cervello e nella capacità di questo nel concedere il passaggio degli stimoli dolorosi, solo dopo aver stabilito che si trattava di “messaggi importanti”. Di certo ci si stava allontanando parecchio dalle teorie localizzazioniste dell’epoca e dalla concezione cartesiana del dolore che vedeva il cervello come il soggetto passivo del dolore. Negli anni successivi le scoperte nel campo delle neuroscienze, specialmente quelle legate al dolore da arto fantasma, condussero Melzack a sviluppare una nuova teoria sulla compartecipazione emotiva, biologica e cognitiva dell’elaborazione del dolore, introducendo il concetto di Neuromatrix.

La teoria della neuromatrice consacrò una volta per tutte l’estrema plasticità del cervello e la multidimensionalità del sistema dolore. Per la prima volta infatti venne riconosciuto che gli input in grado di produrre un’esperienza dolorifica possono essere di tre dimensioni: fenomeni collegati all’aspetto sensoriale-discriminativo (trasduzione e trasmissione nocicettiva); fenomeni riguardanti l’aspetto affettivo-emozionale (sistema limbico, circuito neuro-ormonale e sistema immunitario); aspetti cognitivi (cultura, educazione, stato dell’umore, pregresse esperienze di dolore).

LE ULTIME DEFINIZIONI DEL DOLORE

L’ultima definizione rispetto al dolore, appartiene alla IASP (international association for the study of the pain) che nel 2020 lo ha definito come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a, o simile a quella associata a, un danno tissutale reale o potenziale”. La IASP ha sottolineato poi altri concetti molto importanti. Secondo gli studiosi il dolore è sempre un’esperienza personale che è influenzata in varia misura da fattori biologici, psicologici e sociali. Inoltre la IASP afferma che Il dolore e la nocicezione sono fenomeni diversi. Il dolore non può essere dedotto solo dall’attività dei neuroni sensoriali. Altro punto importante a cui la IASP ha voluto dare rilievo è che gli individui imparano il concetto di dolore attraverso le loro esperienze di vita. Per cui il rapporto di una persona con il dolore dovrebbe essere rispettato. Un punto successivo dichiara che, anche se il dolore ha un ruolo adattativo, può avere effetti negativi sulla funzione e sul benessere sociale e psicologico. Infine, secondo la IASP, la descrizione verbale è solo uno dei diversi comportamenti per esprimere il dolore; l’incapacità di comunicare non nega la possibilità che un umano o un animale non umano provi dolore. 

Simile è la definizione dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità): il dolore è una sensazione spiacevole e un’esperienza emotiva dotata di un tono affettivo negativo associata a un danno tissutale potenziale o reale e, comunque, descritta in rapporto a tale danno.

MODELLO BIOPSICOSOCIALE

Le incongruenze ed i casi che non riescono ad essere spiegati dal solo modello biomedico sono molteplici. Ad esempio ci sono alcuni quadri clinici in cui le anormalità sono presenti ma il paziente non manifesta sintomi o, viceversa, il dolore può essere intenso anche in assenza di danno tissutale.

Sembra assurdo ma capita veramente spesso di incontrare pazienti convinti di avere asimmetrie patologiche, catene muscolari che ‘lavorano male’ e vertebre da dover riallineare in completa assenza di sintomi. Oppure, ancora, molti pazienti che vagano da un professionista all’altro per trovare una soluzione al loro problema ma che non trovano pace perché nessun reperto radiografico evidenzia qualcosa che abbia bisogno di essere sistemato. Questo ci suggerisce che la componente biologica è solo uno dei tanti fattori che possono portare al manifestarsi dei sintomi e non certamente l’unico.

Negli anni 1977 George Engel pubblica per la prima volta su Science un articolo che mette in luce la necessità di un nuovo modello che metta al centro la persona ed il suo contesto bio-psico-sociale. La parte biologica viene comunque riconosciuta come importante ma, da sola, non è in grado di giustificare la varietà di presentazioni cliniche possibili. È quindi necessario prendere in considerazione anche il contesto in cui si trova il paziente, le sue credenze ed aspettative e l’influenza della società che lo circonda. Questo nuovo modello riconosce che la realtà è qualcosa di complesso e, se da un lato, semplificarla è utile per poterla studiare ed analizzare, dall’altro dobbiamo ricordare che per poter comprendere ciascun soggetto e la sua esperienza unica dobbiamo avere necessariamente una visione globale ed un approccio multifattoriale.

Dott. Francesco Cerci – Osteopata